Гепатит А
Гострий вірусний гепатит А
ЕТІОПАТОГЕНЕЗ
1. Етіологічний чинник: вірус гепатиту А (HAV). Віремія спостерігається під час інкубаційного періоду та до 30 днів гострої фази. Початково хвороба є наслідком руйнування гепатоцитів внаслідок цитопатичного ефекту вірусу, а пізніше — клітинної відповіді на його антигени.
2. Резервуар та шляхи трансмісії: люди (єдиний резервуар); HAV виділяється у великих кількостях із калом. Інфікування найчастіше відбувається фекально-оральним шляхом; можливе також зараження під час сексуального контакту (особливо анального) та через інфіковані голки (дуже рідко; в основному, у наркоманів) або шляхом переливання крові.
3. Епідеміологія: поширений в усьому світі; високоендемічні регіони (>90 % серопозитивної популяції у віці <10 років) — країни Південної Азії та Центральної і Південної Африки з поганими санітарними умовами; регіони середньої ендемічності (≥50 % серопозитивної популяції у віці <15 років) — Центральна Азія, Латинська Америка, Північна Африка та Близький Схід; низькоендемічні регіони (≥50 % серопозитивної популяції у віці <30 років) — Східна та Південно-Східна Азія, Карибський басейн та Центральна і Східна Європа.
Фактори ризику: перебування на ендемічних щодо захворюваності територіях, близький контакт з хворими (напр., співмешканці), близький контакт (домашній або професійний) з дітьми, які відвідують дитячі ясла або дитячі садочки, вживання морепродуктів (особливо, молюсків та сирих устриць), сексуальні анальні контакти (особливо MSM), утилізація комунальних та рідких відходів і консервація пристроїв, які для цього служать. Можливі епідемії внаслідок вживання інфікованих продуктів та води.
4. Інкубаційний період та період контагіозності: інкубаційний період 15–30 днів (в середньому 30). Вірус виділяється з калом впродовж 1–2 тиж. перед появою клінічних симптомів і ≈1 тиж. після їх появи (період контагіозності).
КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ
Перебіг, часто, безсимптомний або субклінічний (особливо, у дітей). У симптоматичних випадках форми захворювання: безжовтянична (найчастіше, у дітей), жовтянична або холестатична.
Суб'єктивні симптоми: найчастіше — втомлюваність, нудота, блювання, біль у животі, м'язах та суглобах. При холестатичній формі домінує свербіж шкіри. У період продромальних симптомів можливе незначне збільшення печінки, при жовтяничній формі — потемніння сечі та посвітління калу (якщо холестаз). У осіб з раніше ушкодженою печінкою можлива (дуже рідко) фульмінантна форма з гострою печінковою недостатністю. Важчий перебіг також у осіб віком після 50 років та у гіпотрофічних хворих.
Гострі симптоми минають впродовж кількох днів, а підвищена активність амінотрансфераз, у середньому, зберігається 3–4 тиж. Трапляються рецидиви до 3 міс. від першого епізоду. У пацієнтів із жовтяницею хвороба триває, у середньому, 6 тиж. і симптоми рідко зберігаються >3 міс. (холестатична форма). Вірус гепатиту А не викликає хронічного гепатиту. При неускладненому вірусному гепатиті А повне повернення до нормальної життєвої активності і відновлення працездатності відбувається у період до <6 міс.
ДІАГНОСТИКА
Допоміжні дослідження
1. Визначення етіологічного фактору: в гострій фазі інфекції в сироватці визначаються IgM анти-HAV антитіла (можуть зберігатися до 4–6 міс.), поступово замінюються анти-HAV IgG (залишаються протягом всього життя).
2. Інші лабораторні дослідження: підвищення активності АЛТ і АСТ (з перевагою АЛТ) у плазмі крові, гіпербілірубінемія (найчастіше, змішана — підвищення концентрації некон'югованого та кон'югованого білірубіну); при холестатичній формі додатково виявляється підвищення активності ЛФ і ГГТ.
3. Морфологічне дослідження: біопсія печінки виконується тільки у сумнівних випадках.
Діагностичні критерії У зв'язку з можливістю виникнення безсимптомних форм, а також те, що клінічна картина ГВГ є подібною незалежно від етіології єдиним діагностичним критерієм є визначення IgM анти-HAV-антитіл в сироватці крові (або РНК HAV, однак це дослідження не є рутинно доступним в клінічній практиці). У зв'язку з ростом частоти захворюваності гострим вірусним гепатитом типу А, а також можливістю його безсимптомного перебігу проведіть визначення IgM та IgG анти-HAV-антитіл у осіб із випадково виявленою підвищеною активністю амінотрансфераз. Якщо присутні тільки антитіла класу IgG, особливо при підвищенні активності АЛТ, обов'язково повторіть дослідження через місяць. Зниження концентрації антитіл може свідчити про пізній період інфекції (у фазі розрішення, після зникнення IgM анти-HAV-антитіл). Наступні визначення IgG анти-HAV-антитіл потрібно виконати через місяць.
Диференційна діагноcтика Гострий гепатит іншої інфекційної етіології (вірусної [HBV, HDV, HCV, вторинно гепатотропні віруси] і бактеріальної [лептоспіроз, лістеріоз, бруцельоз, туляремія, бартонельоз, туберкульоз]), загострення хронічного гепатиту, токсичне ушкодження печінки (медикаментозне, алкогольне, отруєння блідою поганкою), конкременти у загальній жовчній протоці, цироз печінки, аутоімунний гепатит, неалкогольний стеатогепатит, хвороба Вільсона-Коновалова, гостра печінкова ішемія, гострий жировий гепатоз вагітних, пухлинні метастази до печінки.
ЛІКУВАННЯ
Немає етіологічного лікування. У випадках із тяжким перебігом або з ускладненнями може бути необхідною госпіталізація. Метою лікування є зберігання відповідного стану живлення та гідратації.
1. Відпочинок: обмеження фізичної активності у гострий період та впродовж місяця ранньої реконвалесценції.
2. Дієта та лікування рідинами: дієта — відповідна до енергетичних потреб (зазвичай, 2000 ккал/добу, 70 % легкозасвоюваних вуглеводів, 10–20 % жирів та 10 % білків), поступово розширюється, відповідно до індивідуальної переносимості. Повернення до нормальної дієти відбувається впродовж півроку. У випадку посиленого блювання та симптомів зневоднення необхідне наводнення та живлення через зонд (шлунковий або кишковий) або парентеральне. Забороняється вживання алкоголю впродовж півроку, а також значно обмежується його вживання до року.
3. Протисвербіжні засоби
4. Відмова від вживання ЛЗ, що метаболізуються в печінці або викликають холестаз — у гострому періоді та періоді реконвалесценції.
МОНІТОРИНГ
Необхідно моніторувати протромбіновий час (ПЧ) щотижня або частіше, при необхідності — подовження ПЧ на >5 с вказує на розвиток гострої печінкової недостатності. У гострий період хвороби — щотижневе клінічне обстеження (у т. ч. на наявність ознак енцефалопатії). Після закінчення гострої фази — щомісяця клінічне обстеження, визначення активності амінотрансфераз і — у разі необхідності — концентрації білірубіну у сироватці крові, до моменту нормалізації результатів.
УСКЛАДНЕННЯ
1) надгострий або фульмінантний гепатит (гостра печінкова недостатність): розвивається дуже рідко (≈0,2 % випадків), частіше — у осіб віком більше 50 років або з хронічним захворюванням печінки;
2) рідко — пошкодження нирок імунологічними комплексами або аутоімунний гепатит.
ПРОФІЛАКТИКА
Специфічні методи
Вакцинація та пасивна імунопрофілактика
В зв'язку з ростом захворюваності потрібно інформувати про значення щеплення контактних осіб (постконтактна профілактика до 14 днів після контакту) та чоловіків які мають статеві стосунки з іншими чоловіками. Медичні працівники повинні бути вакциновані, особливо, якщо працюють в інфекційних, гастроентерологічних та педіатричних відділеннях.
Неспецифічні методи
Суворе дотримання високого стандарту гігієни (особливо важливим є старанне миття рук після знаходження поза домашніми умовами та після відвідування публічних санітарних об'єктів). У випадку пацієнтів, в яких застосовують підгузники, або пацієнтів із нетриманням калу → ізоляція впродовж тижня після появи симптомів. Контактна ізоляція пацієнтів протягом ≈1 тиж. від початку появи симптомів (період видалення вірусу з фекаліями). Впродовж тижня після появи клінічних симптомів хворий не повинен готувати їжу для інших, ані вступати у статеві контакти. Під час хвороби можна годувати грудьми. При кожному випадку захворювання необхідно обов’язково повідомити відповідну місцеву санітарно-епідеміологічну станцію.
